Dominovaikutusten ymmärtäminen vaatii vankkaa tietämystä ja yhteistyötä

Sekä teollinen toiminta että palvelujen tuottaminen muodostuvat erilaisista tuotantoketjuista ja toimijaverkoista. Näiden toiminta perustuu ajan tasalla oleviin, luotettaviin ja sujuvasti toimiviin toimintoihin ja palveluihin. Jos ketjuun syntyy häiriö, voi se laajeta ja aiheuttaa haittaa myös muissa toiminnoissa. Dominoilmiöllä tarkoitetaan tietystä tapahtumasta käynnistyvää, muualle etenevää ja vaikutuksiltaan laajenevaa tapahtumaketjua.

dominoilmiö_kuvituskuva

Vaarallisia kemikaaleja käsittelevässä teollisuudessa dominoilmiö ja sen mahdollisuus aiheuttaa laajoja ja vakavia vahinkoja on ollut pitkään tunnettu, ja esimerkkejä sattuneista domino-onnettomuuksista on runsaasti. Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) on nimennyt Suomessa kohteet, joissa voi syntyä dominovaikutuksia eri tuotantolaitosten välillä. Näiden dominokohteiden toiminnanharjoittajien on yhteistyössä selvitettävä koko teollisuusalueen dominoriskit ja myös käytävä selvityksen tulokset yhdessä läpi. Selvityksen tekeminen edellyttää, että jokaisella toiminnanharjoittajalla on riittävän perusteelliset tiedot oman toimintansa onnettomuusmahdollisuuksista ja niiden vaikutuksista.

Prosessiteollisuuden lisäksi erilaisten riippuvuussuhteiden ja -ketjujen mahdollistamien dominovaikutusten tarkastelu on hyödyllistä myös monella muulla toimialalla. Häiriöt tuotantoketjussa tai monimutkaisessa toimijaverkossa voivat johtaa dominoilmiöön, jonka seuraukset eivät ehkä ole laajenevia onnettomuuksia, vaan laajenevia toimintahäiriöitä. Pahimmillaan toimintahäiriöt voivat johtaa myös onnettomuuksiin.

Yhteiskunnan kannalta on tärkeää turvata elintärkeät toiminnot ja varautua niihin liittyviin häiriöihin mahdollisimman hyvin. Kriittiseen infrastruktuuriin kuuluvat esimerkiksi energia- ja vesihuollon, sähkönjakelun, tieto- ja viestintäjärjestelmien, elintarvikehuollon, kuljetusten sekä terveydenhuollon fyysiset ja sähköiset toiminnot sekä palvelut. Kriittisen infrastruktuurin turvaamisessa on otettava huomioon paitsi yksittäisen toiminnon mahdolliset häiriöt myös niiden monimutkaiset seurannaisvaikutukset ja riippuvuudet muista toiminnoista.

Toimintojen lisäksi myös toimijat ovat usein monipuolisesti verkottuneita. Niin yritykset kuin julkisen sektorin toimijat keskittyvät usein vain ydinosaamiseensa ja hankkivat muut tarvittavat toiminnot ostopalveluina. Toimijaketjuihin voi liittyä lukuisia alihankkijoita sekä materiaalien, puolivalmisteiden, tavaroiden ja käyttöhyödykkeiden toimittajia ja palveluiden tarjoajia. Ketju jatkuu asiakkaiden ja edelleen heidän asiakkaidensa kautta eteenpäin.

Mahdollisten dominovaikutusten tunnistamisessa ja arvioinnissa näkökulman on oltava laaja. Onnettomuuksista tai häiriöistä alkavan tapahtumaketjun etenemisen tarkastelu ja vaikutusten arvioiminen vaativat sekä kohteiden että niiden välisten riippuvuuksien tuntemusta. Käytössä on oltava riittävästi tietoa ja ymmärrystä kohteista ja toiminnoista, joiden turvallisuutta tai toimivuutta leviävä onnettomuus tai häiriö voi uhata.

Verkottuneessa tuotanto- ja palvelutoiminnassa mahdollisten dominovaikutuksiin johtavien tilanteiden tunnistaminen ja niiden arviointi vaativat toimivaa tiedonvaihtoa ja yhteistyötä eri toimijoiden kesken. Tehokkaalla vuorovaikutuksella ja tiedonsiirrolla on keskeinen rooli mahdollisten häiriöiden tunnistamisessa ja arvioinnissa. Dominoilmiöiksi laajenevat häiriötilanteet eivät välttämättä rajoitu vain yhden toimijan tai organisaation toimintaan, joten keskustelu ja yhteisen näkemyksen muodostaminen ovat välttämättömiä. Tämä edellyttää eri toimijoilta avointa yhteistyötä ja tiedonvaihtoa. Prosessiteollisuuden dominokohteille asetettu yhteistoiminnan vaatimus on tästä hyvä esimerkki.

VTT tutkii menettelytapoja, joiden avulla voidaan pureutua erilaisten häiriötapahtumien dominovaikutuksiin ja niiden haitallisiin seurauksiin. Vaikutusten tunnistamiseksi ja seurausten arvioimiseksi on kehitetty toimintamallia, jonka avulla riippuvuuksia mallinnetaan karkealla tasolla. Malli sopii erilaisten kohteiden ja myös kriittiseen infrastruktuuriin liittyvien riippuvuuksien ja häiriötilanteiden tunnistamiseen. Tavoitteena on tunnistaa riskejä, jotka eivät yksittäisinä ole merkittäviä, mutta joiden merkittävyys voi kasvaa mahdollisten seurannaisvaikutusten takia. Mallia voidaan käyttää esimerkiksi selvitettäessä riskien ja häiriöiden lisäanalysoinnin tarvetta tai priorisoitaessa toimintojen ja järjestelmien analysoitavia kohteita.

Jaana Keränen, Minna Nissilä

Yhdeksän hyvää ja kymmenen kaunista – Riskianalyysien laatuvaatimukset eilen ja tänään

On jo lähes 10 vuotta siitä, kun julkaisimme pohdintojamme riskianalyysien laatuvaatimuksista (Heikkilä et al. 2007)[1]. Tuolloin kokosimme yhteen tietoa, kokemuksia ja kriteerejä laadukkaan riskianalyysin tai riskien arvioinnin toteuttamiseksi. Tavoitteena oli mm. tukea teollisuusyrityksiä ja muralaatuita toiminnanharjoittajia riskianalyysien asiantuntijavalinnoissa.

Miltä nuo hyvän ja laadukkaan riskianalyysin kriteerit näyttävät tänä päivänä? Olemmeko niistä edelleen samaa mieltä? Kaipaisivatko ne päivitystä? Onko aika tuonut mukanaan uusia kriteereitä? Millainen on laadukas riskianalyysi vuonna 2016? Palaamme seuraavassa alkuperäisiin kriteereihin ja kommentoimme niitä yhteensä 40 henkilötyövuoden lisäkokemuksella.

Taannoin olimme siis sitä mieltä, että hyvässä riskianalyysissä seuraavat tekijät ovat kunnossa:

  1. Selkeästi määritelty tavoite ja tulosten käyttötarkoitus. Tämä on edelleen itsestään selvä kärkikriteeri. Riskianalyysi tehdään aina jotakin tarkoitusta varten ja sen tekemisellä on jokin tavoite. Riskianalyysin laatu määräytyy suhteessa tähän tavoitteeseen. Valitettavasti keskustelua tavoitteesta ja tarkoituksesta ei vieläkään käydä riittävästi, eikä riskianalyysille ja sen tekemiselle asetettu tavoite läheskään aina ole riittävän selkeä. Käytännön tekemisen ja menetelmävalintojen kannalta on iso ero esimerkiksi siinä, halutaanko analyysin avulla muodostaa laaja kokonaiskuva jonkin kohteen riskeistä, pureutua yksityiskohtaisesti joihinkin tiettyihin riskeihin vai kenties vain täyttää päämiehen tai lainsäädännön vaatimuksia.
  2. Kohteen tavoitteenmukainen rajaaminen. Kohteen määrittely ja myös rajausten tekeminen liittyvät läheisesti riskianalyysin tavoitteiden määrittelyyn. Riskianalyysissä täytyy tietää, mitä tarkastellaan. Kohteen rajaaminen on monesti tasapainottelua riittävän yksityiskohtaisuuden ja riittävän laajuuden välillä. Jos kohteen rajaa liian pieneksi, uhkaa tukehtuminen lillukanvarsiin. Jos rajaus puolestaan on liian laaja, uppoaa helposti ylimalkaisuuden suohon. Hyvä käytäntö on, että aluksi muodostetaan yleiskuva laajan alueen tärkeimmistä riskeistä, minkä jälkeen päätetään tarkempien riskianalyysien toteutuksesta analyysille asetettujen tavoitteiden mukaisesti. Näin päästään alustaviin tuloksiin nopeasti ja pystytään käyttämään riskianalyysille varatut resurssit tehokkaasti.
  3. Kohteen ja tavoitteen mukaiset menetelmät. Riskianalyysimenetelmiä ja niiden toteuttamiseen liittyviä tietoteknisiä apuvälineitä on tänään tarjolla vielä enemmän kuin 10 vuotta sitten. Hyvässä riskianalyysissä ei kuitenkaan mennä menetelmä edellä. Kaikki menetelmät ovat hyviä renkejä, mutta huonoja isäntiä. Jos menetelmä sanelee liikaa, mitä tai miten riskianalyysiä voidaan tehdä, kannattaa miettiä muita vaihtoehtoja. One size does not fit all, eli toiset menetelmät soveltuvat tiettyihin kohteisiin tai tilanteisiin paremmin kuin toiset.
  4. Lähtötietojen laatu. Jokainen riskianalyysi on niin laadukas kuin siihen käytetty lähtöaineisto ja osaaminen. Riskianalyysi tehdään tiettynä aikana ja tietystä kohteesta ja käytettävän lähtöaineiston tulee vastata juuri tätä tilannetta. Jos riskianalyysin pohjana käytettävät dokumentit ja kaaviot eivät ole ajan tasalla tai ne ovat puutteelliset, tehdään riskianalyysiä jostain muusta kohteesta kuin oli tarkoitus. Näin saadut tulokset eivät ole luotettavia eivätkä vastaa alkuperäisiin tavoitteisiin. Vaikka tekniikan kehityksen myötä dokumenttien päivitys nykyisin on teknisesti helppoa, on yhä edelleen varmistettava, että esimerkiksi kaikki tehdyt tekniset muutokset on viety niihin. Lähtötietojen laatua arvioitaessa ei pidä myöskään unohtaa työn organisointiin ja toimintatapoihin liittyvän tiedon oikeellisuutta.
  5. Vetäjän ammattitaito ja pätevyys. Kymmenen vuotta sitten riskianalyysin vetäjän pätevyyttä painotettiin varmasti enemmän kuin tänä päivänä. Tänään korostetaan enemmän jokaisen työntekijän omaa osaamista, vastuuta, riskitietoisuutta ja tilannetajua, sekä riskianalyysien tekemistä yhteistyössä eri asiantuntijoiden voimin. Viimekädessä riskit kohdataan ja myös hallitaan kuitenkin lattiatasolla, työtä tehtäessä. Osallistuminen asiantuntevasti toteutettuun riskianalyysiin parantaa omalta osaltaan henkilöstön valmiuksia käytännön riskienhallintaan.  Edelleen siis kaikkien riskianalyysiin osallistuvien on tiedettävä, mitä he ovat tekemässä.
  6. Resurssien varaus ja analyysin aikataulutus. Jos edellä kuvatut kriteerit on otettu huomioon, on riskianalyysin resursoinnin ja aikataulutuksen hyväksi tehty jo paljon. Tutkiminen ja kehittäminen vaativat aina oman aikansa, niin myös riskianalyysit. Oleellista ei niinkään ole yhteen yksittäiseen riskianalyysiin kulunut aika ja henkilöpanokset. Tärkeämpää on kiinnittää huomiota suurempaan aikaikkunaan ja varmistaa, että riskianalyysien tekeminen on oleellinen osa toiminnan jatkuvaa parantamista ja että riskianalyysejä tehdään kohteen elinkaaren kaikissa vaiheissa. Turvallisuuden kehittäminen riskianalyysien keinoin on hidas, mutta kestävä tie. Tuloksia nähdään ehkä vasta vuosien kuluttua. Riskianalyysit eivät ole pikamatka, vaan kestävyyslaji.
  7. Dokumentointi.Tuntuu naivilta, että vaatimus analyysitulosten dokumentoinnista oli tarpeen edes kirjata. Niin itsestään selvä ja jokaiseen riskianalyysiin liittyvä laatukriteeri se on. Vaikka riskitietojen kirjaamiseen, raportointiin ja seurantaan on nyt paljon uusia sovelluksia saatavilla, vieläkin tulee vastaan epämääräisiä riskianalyysiraportteja, joita edes osallistujat eivät enää osaa tulkita. Hyväkään dokumentointijärjestelmä ei siis pelasta analyysin huonoa sisältöä.
  8. Tulosten ja toteutuksen tavoitteenmukaisuus. Laadukas riskianalyysi tuottaa vastauksia niihin kysymyksiin, joihin vastaaminen on asetettu riskianalyysin tavoitteeksi. Mikään riskianalyysi ei vastaa kaikkiin kysymyksiin. On siis osattava valita oikein ne kysymykset, joihin juuri tällä analyysillä etsitään vastauksia. Usein kuulee nurinaa esimerkiksi siitä, että riskianalyysi ei ole johtanut toimenpiteisiin. Onko niitä silloin osattu edes vaatia? Ovatko toimenpiteiden tunnistaminen ja niiden toteutusmahdollisuuksien miettiminen edes olleet analyysin tavoitteena? Onko toimenpiteiden tunnistamiseen ja kirjaamiseen panostettu riittävästi? Suunnitelmalliseen riskianalyysityöhön kuuluu myös se, että tekemistä ja tuloksia arvioidaan lopussa kriittisesti ja peilataan niitä alussa asetettuja tavoitteita vasten. Valitettavasti tämä jää usein tekemättä.
  9. Tulosten viestintä. Riskianalyysit tuottavat usein rikasta aineistoa paitsi päätöksenteon tueksi, myös sisällöksi koulutuksiin ja ohjeisiin. Yhä useammin myös yritysten johto on kiinnostunut riskitiedosta, ja analyysin tuloksia voidaankin nyt raportoida monin eri tavoin moneen eri suuntaan. Viestintä riskianalyysin pohjalta tehdyistä päätöksistä ja toteutetuista toimenpiteistä toimii myös oman henkilökunnan motivaattorina riskianalyysityöhön.

Alkuperäinen Riskianalyysien laatu –raportti oli aikanaan hyvin suosittu ja paljon luettu. Vuonna 2008 se oli yksi luetuimmista raporteista VTT:n julkaisuportaalissa (8656 lukukertaa), mutta vielä viimeisen 14 kuukauden aikanakin sitä on luettu noin 700 kertaa. Sekä raportin hyvin säilynyt suosio että edellä kuvattu katsauksemme riskianalyysien laatukriteereihin osoittavat, että määrittelemämme hyvä riskianalyysi pätee edelleen.

Kuulisimme mielellämme kommenttejanne näihin kriteereihin! Millainen on mielestäsi laadukas riskianalyysi? Kerro kokemuksistasi joko ottamalla meihin yhteyttä tai kirjoittamalla viestisi alla olevaan kommenttikenttään!

Mervi Murtonen, Minna Nissilä, Anna-Mari Heikkilä ja Päivi Hämäläinen (STM)

[1] http://www.vtt.fi/inf/julkaisut/muut/2007/Tutkimusraportti_VTT_R_03718_07.pdf